Vervelend, dat u bij een schade betrokken bent geraakt. Maar we gaan u gelijk helpen.
Met onderstaand formulier kunt u ons direct op de hoogte brengen van alle relevante gegevens. 
Maak vooral ook foto's van de schade! Want die kunt u gelijk meesturen.
Zo kunnen we beter inschatten hoe wij u verder moeten helpen. 

Uw gegevens
Verzekeringsgegevens
Wat is er gebeurd
Wat is beschadigd of verloren gegaan

Ondergetekende verklaart: vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben verstrekt en beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; dit formulier en de eventueel nog te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; en van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

Dit formulier werd digitaal ingevuld via de website van Rabout & Partners BV Voor zover nodig wordt Rabout & Partners BV hiermee door de aanvrager gemachtigd dit formulier namens hem/haar rechtsgeldig te ondertekenen.